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Formulaire de demande d'aide au carburant pour les pêcheurs professionnels côtiers

Identité du demandeur

Nom de l'entreprise / Enseigne

Sexe

Nom de naissance

Nom d'usage

Prénom

Second prénom

Autre prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

Coordonnées du demandeur

Téléphone principal

Autre téléphone

Courriel

Confirmer le courriel

Point de remise

Complément

Type et numéro de voie

Lieu-dit ou BP

Code postal et libellé

Pays

Engagement et finalisation de la demande

Je soussigné(e) Madame / Monsieur demande à bénéficier de l'aide au carburant et m'engage à :

Respecter la réglementation de la pêche maritime *

Remettre tous les trimestres les fiches de campagnes dûment remplies à la direction du développement durable des territoires ainsi que les bordereaux de consommation de carburant prévus à cet effet *

N’utiliser le carburant bénéficiant de la bonification exclusivement lors d’opérations de pêche *

Me soumettre aux contrôles afférents au respect des obligations contractées *

Effectuer un minimum de 120 jours de mer durant l’année en cours *

Pièces justificatives

Type de demande

Première demande

Renouvellement

RIB

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Carte d’identité ou passeport

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Justificatif de domicile de moins de trois mois

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J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations mentionnées dans la présente demande

Question mathématique 7 + 9 =

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