Seuls les champs marqués d'un astérisque sont nécessaires à la validation du formulaire.

Demande d'agrément - Famille d'accueil

Famille d'accueil

Demandeur

Co-Demandeur

Coordonnées du demandeur

Situation familiale 

Parent Nom Prénom Naissance           Résidence Naturel / Adopté Actions

Situations professionnelles

Demandeur
Co-demandeur
Profession 
Nom de l'employeur
Durée du contrat de travail
Activité non salariée
Ressources mensuelles

Niveau d'endettement

Expériences professionnelles
Demandeur Co-demandeur
Diplômes obtenus et formations particulières.
Ex : BAFA (Brevet d’Aptitude aux Fonctions d’Animateur) ;
AFPS (Attestation de Formation aux Premiers Secours),
AVS…
Demandeur Co-demandeur
Permis de conduire
Demandeur (permis)
Co-Demandeur (permis)
Possédez vous un ou des véhicules ?
Demandeur (véhicule)
Co-Demandeur (véhicule)

Votre résidence

Votre vie familiale


 
NB : Si c’est le cas, l’agrément ne pourra être délivré. En cas de doute, produire un certificat d’un vétérinaire.
Nom Prénom Âge Lien de parenté Activité Actions
Nom Prénom Âge Lien de parenté Activité Actions

Agrément famille d'accueil

Personne(s) qui demande(nt) l'agrément :

 


Avez-vous discuté de ce projet avec :  

Projet d'accueil

Vous pouvez expliciter vos motivations de manière détaillée dans un courrier distinct à joindre à la présente demande

Type de séjours souhaités (plusieurs choix sont possibles) :
Nombre de personnes que vous pourriez accueillir simultanément :

Liste des pièces jointes à fournir

Un seul fichier.
Limité à 10 Mo par fichier.
Types autorisés : pdf, png, jpg, jpeg, PNG, JPEG, PDF, JPG, .
Un seul fichier.
Limité à 10 Mo par fichier.
Types autorisés : pdf, png, jpg, jpeg, PNG, JPEG, PDF, JPG, .
  •  Bourail : 20 46 30
  •  Thio : 20 46 60
  •  La Foa : 20 46 00
  •  Païta : 20 45 70
  •  Dumbéa : 20 47 20
  •  Rivière Salée : 20 37 20
  •  Kaméré : 20 45 60
  •  Boulari : 20 53 51
  •  Yaté : 20 53 70
  •  Île des Pins : 20 53 80

Le médecin provincial vérifiera que le candidat ne souffre pas de certaines affections invalidantes ou dont le pronostic ou le potentiel sont évolutifs. Il considèrera particulièrement les affections psychiatriques avérées entrainant une prise en charge chronique, les affections chroniques qui entraineront une indisponibilité chronique prévisible en raison de la fréquence des indisponibilités, des épisodes invalidants ou des hospitalisations ainsi que les affections dont le pronostic vital est engagé rapidement. Il évaluera l’aptitude à prendre en compte les nécessités relatives au mineur accueilli, sur le plan de la santé et de la prévention notamment en terme de vaccination.

Traitement de la demande

Votre demande d’agrément pour devenir famille d’accueil est enregistrée à compter du dépôt du présent dossier.

Si vous donnez suite aux rendez-vous d’évaluation proposés et que vous avez fourni toutes les pièces justificatives, l’instruction de votre dossier sera menée sur une période d’environ 4 mois.

Pour toute question, n’hésitez pas à nous contacter au : 20 44 88 / 20 45 10 / 20 45 12.