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Demande d'inscription - École handisport

Contacts utiles

Pour tout renseignement sur les activités proposées dans le cadre de l’école handisport, contacter :

Par téléphone :	777 105 (Pierre Fairbank)
Courriel :	ecolehandisport@province-sud.nc

Identité du demandeur

Sexe

Nom de naissance

Nom d'usage

Prénom

Second prénom

Autre prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

Coordonnées du demandeur

Téléphone principal

Autre téléphone

Courriel

Confirmer le courriel

Point de remise

Complément

Type et numéro de voie

Lieu-dit ou BP

Identité de l'enfant

Sexe

Nom de naissance

Prénom

Date de naissance

Âge

Planning d'activités sportives

Les activités proposées sont multi-sports (athlétisme, handbike, tennis de table, sarbacane).

Jour(s) d'activité souhaité(s)

Mercredi de 13 h 30 à 15 h 30

Vendredi de 13 h 30 à 15 h 30

Personne à prévenir en cas d'urgence

Nom

Prénom

Téléphone fixe

Téléphone portable

Téléphone professionnel

Autorisation parentale

J’autorise la province Sud à prendre toute initiative notamment d’ordre médical qui pourrait être utile.

J’atteste sur l’honneur, que mon enfant ne présente aucune contre-indication à la pratique sportive conformément à la visite médicale effectuée auprès du médecin de famille.

J’autorise la province Sud à exploiter l’image de mon enfant pour sa propre promotion :

Oui

Non

Pièces justificatives

Un certificat médical

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J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations mentionnées dans la présente demande

Question mathématique 1 + 17 =

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