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Formulaire de signalement : Enfant en Danger

Identification du ou des mineurs concernés

Sexe

Nom de l'enfant

Prénom(s)

Lieu de naissance

Date de naissance (jj/mm/aaaa)

Si vous ne connaissez pas la date de naissance de l'enfant, laissez la date affichée par défaut (01/01/2000), ou ne remplissez que l'année de naissance.

Âge

Autre lieu de naissance

Statut

Coutumier

Droit commun

Ne sait pas

Aire coutumière

Enfant connu des services sociaux ou judiciaires

Oui

Non

Ne sait pas

Classe et établissement fréquentés

Autre(s) enfant(s) concerné(s)

Concerné par cette information signalante	Nom	Prénom	Âge ou date de naissance (jj/mm/aaaa)	Lien avec l'enfant
Concerné par cette information signalante	Nom	Prénom	Âge ou date de naissance (jj/mm/aaaa)	Lien avec l'enfant
Concerné par cette information signalante	Nom	Prénom	Âge ou date de naissance (jj/mm/aaaa)	Lien avec l'enfant
Concerné par cette information signalante	Nom	Prénom	Âge ou date de naissance (jj/mm/aaaa)	Lien avec l'enfant

Situation familiale de l'enfant

L'enfant vit-il chez ses responsables légaux ?

Oui

Non

Ne sait pas

Identification et coordonnées du signalant

Souhaitez-vous garder l'anonymat ?

Oui

Non

Signalant N°1

Type de signalant

Nom

Prénom

Qualité

Institution

Téléphone portable

Téléphone fixe

Courriel

Signalant N°2

Type de signalant

Nom

Prénom

Qualité

Institution

Téléphone portable

Téléphone fixe

Courriel

L'information signalante est-elle saisie par un profesionnel ?

Oui

Non

Le rédacteur est-il le signalant ?

Oui

Non

Rédacteur

Type de rédacteur

Nom

Prénom

Qualité

Institution

Téléphone portable

Téléphone fixe

Courriel

Information

Les parents/responsables légaux ont-ils été informés de la démarche ?

Oui

Non

Si oui, veuillez préciser qui a été informé

La mère

Le père

Les deux

Autre

Si non, veuillez préciser pourquoi

Impossibilité d'être joints

Pas de mobilisation

Risque de représailles

Autre

Je souhaiterais que ce signalement soit également transmis ce jour à la Justice

Oui

Non

Exposé de la situation par le signalant

S’il s’agit du récit d’un enfant, essayez de transmettre ses propos exacts

Documents à joindre

Photos, lettres, captures d'écran, dessins d'enfants, ... pièces que vous jugerez utiles à la compréhension de la situation

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Envoi du formulaire

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations mentionnées dans la présente demande

Souhaitez-vous avoir un accusé et une copie de votre Information Signalante ?

Oui

Non

Courriel de correspondance

2ème Courriel de correspondance

3ème Courriel de correspondance