Subdivision nord Direction de l’Équipement de la province Sud (DEPS) RT1 Village - 98880 La Foa Tél. 20 41 41- Fax 44 33 23 deps.snord@province-sud.nc province-sud.nc NATURE DE L’EVENEMENT Description de l’évènement : Date de début de l’événement : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| (15 jours à compter du dépôt de la demande complète) Durée de l’événement : |__|__| ans |__|__| mois |__|__| jours Si l’événement est un chantier, référence de l’autorisation de voirie : TYPE DE SIGNALISATION Sans empiétement Léger empiétement Alternat avec régulation de la circulation par feux tricolores ou piquets K10 Fermeture de voie et mise en place d’une déviation JOINDRE IMPERATIVEMENT LES DOCUMENTS SUIVANTS : Plan de situation lisible Dossier d’Exploitation Sous Chantier (phasage et plans de signalisation temporaire) Contacts téléphoniques des responsables du chantier (entreprise et maîtrise d’œuvre) joignables 24h/24h et 7j/7j Je certifie exacts les renseignements mentionnés dans les rubriques ci-dessus Fait à : , le |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Nom : Prénom : Qualité : Signature : CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION Chantier relevant d’un arrêté de circulation permanent : Oui - référence : n° en date du Non : ¨ L’événement relève d’un arrêté spécifique ¨ Aucune permission de voirie n’est délivrée Fait à : , le |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Signature :
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