Guide pratique de l’ordonnance de protection 2020 - V3 36 Page 1 sur 8 Nous sommes là pour vous aider Requête au juge aux affaires familiales en vue de la délivrance d’une ordonnance de protection (Article 515-9 et suivants du code civil, articles 1136-3 et suivants du code de procédure civile) Vous subissez des violences (physiques, psychologiques ou sexuelles) au sein de votre couple ou de la part de votre ancien(e) conjoint(e), concubin(e) partenaire d’un pacte civil de solidarité ou petit(e)-ami(e). Vous estimez que vous et/ou vos enfants êtes en danger. Vous êtes menacé(e) de mariage forcé et souhaitez obtenir des mesures de protection. Cette requête doit être adressée au greffe du juge aux affaires familiales du tribunal judiciaire du ressort de votre domicile. Vous voudrez bien cocher les cases correspondant à votre situation, renseigner les rubriques qui s’y rapportent, joindre les pièces justificatives nécessaires, dater et signer ce formulaire. Nous vous invitons à lire attentivement la notice n° 52038 avant de remplir ce formulaire. Votre identité : Madame Monsieur Votre nom de famille : Votre nom d’usage (exemple : nom d’époux / d'épouse) : Votre / vos prénom(s) : Vos date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I à Votre nationalité : Votre profession : Votre adresse électronique : @ Votre numéro de téléphone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Cochez cette case si vous acceptez de communiquer votre adresse au défendeur : Votre adresse : Complément d’adresse : Code postal I__I__I__I__I__I Commune : Pays : N° 15458*04
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