Guide pratique de l’ordonnance de protection 2020 - V3 37 Page 2 sur 8 Cochez cette case si vous ne souhaitez pas communiquer votre adresse au défendeur pour des raisons de sécurité : Pour pouvoir être contacté par le tribunal vous devez, au choix, élire domicile : ► chez l’avocat qui vous assiste ou vous représente (voir la notice jointe pour découvrir comment obtenir l’assistance d’un avocat). Préciser son nom et ses coordonnées : ► auprès du procureur de la République (indiquez l’adresse du tribunal auquel vous allez adresser la présente requête) : Identité du défendeur (votre actuel(le) ou ancien(ne) conjoint(e)/concubin(e)/partenaire de PACS) : Madame Monsieur Son nom de famille : Son nom d’usage (exemple : nom d’époux / d'épouse) : Son/ses prénom(s) : Ses date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I à Sa nationalité : Sa profession : Son adresse électronique : @ Son numéro de téléphone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Son adresse : Complément d’adresse : Code postal I__I__I__I__I__I Commune : Pays : Votre situation familiale : Vous et le défendeur êtes : □ mariés □ divorcés □ pacsés □ anciens pacsés □ en concubinage □ anciens concubins □ en couple sans cohabitation □ séparés sans avoir cohabité
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